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临床诊疗操作与医疗安全手册（执行版）

第1章临床诊疗操作规范与流程管理

1.1诊疗文书书写标准与审核流程

病历书写必须遵循“实时记录、客观真实”原则，患者入院后即刻在床头交接单上记录主诉、既往史及过敏史，严禁事后补记，时间戳需精确到分钟。

现病史需按时间顺序详细叙述，涵盖起病诱因、发展过程、伴随症状变化、诊疗经过及当前状态，关键阳性体征需用“+”号标注并附测量数据。体格检查需按标准顺序（一般情况、呼吸系统、循环系统、神经系统等）逐项记录，所有体征变化需与入院前对比，并标注体温、血压、心率的具体数值。实验室检查报告需注明采集时间、采血部位及送检科室，危急值项目必须单独列出并标注“