儿童预成冠修复知情同意书.docx

儿童预成冠修复知情同意书

患儿姓名：____________________性别：□男□女年龄：____岁____月门诊号：____________________

监护人姓名：____________________与患儿关系：____________________就诊日期：____年____月____日

需修复牙位：____________________（请填写具体牙位，如左上第二乳磨牙D、右下第一恒磨牙6，多颗牙请逐一列明）

诊断结果：经口腔专科检查及影像学检查确认，患儿上述牙位存在以下第____项问题（可多选）：

1.乳牙/年轻恒牙大面积龋损，龋损范围超过牙冠1/3，常