局部麻醉下手术知情同意书及风险.pdfVIP

申浦门诊部手术知情同意书

患者：：男：号：

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行

手术。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同

的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的、皮疹等症状到严重的过敏性休克。

3.我理解此手术可能发生的风险：

4麻醉意外、心脑血管意外；

5术中损伤大血管，导致失血性休克。

6术中损伤重要神经；

7伤口积液、、裂开、延迟愈合或不愈合。

8切口严重或裂开者需清创或清创后二次手术。

9术后手术部位，可能需要行二次手术；

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