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颈椎病书写病历模板范文

颈肩部酸胀疼痛伴右上肢麻木3年余，加重伴头晕1周。患者3年前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，久坐伏案、长时间低头看电子设备后症状明显，平卧休息、局部热敷后可稍缓解，伴右上肢放射性麻木，麻木区域主要沿右上肢外侧放射至右手虎口区，无下肢行走踩棉感、束带感，无胸闷胸痛、恶心呕吐、视物模糊、耳鸣等不适，当时未予特殊重视，自行外敷活血化瘀类膏药、间断行局部按摩后症状时有反复，未到院系统检查。1周前患者熬夜伏案加班，连续3天日均伏案时长超12小时后上述症状明显加重，颈肩部僵硬感显著，颈部左右旋转、低头超过15度即可诱发明显疼痛，转头时偶有天旋地转感，持续约10秒可自行缓解，平卧休息后头晕缓解不明显，右上肢麻木感持续存在，持笔、拿水杯等精细动作稍显笨拙，持物偶有脱落，昨日自行口服布洛芬缓释胶囊2粒后颈肩疼痛稍减轻，麻木及头晕症状无明显改善，今日为求系统诊治来我院门诊就诊，门诊完善相关检查后以颈椎病收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠因颈肩疼痛时有翻身困难，质量欠佳，大小便正常，体重近3个月无明显增减。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认颈部外伤、手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史随社会计划进行。久居本地，无疫区旅居史，无吸烟、饮酒嗜好，从事互联网运营工作10年，日均伏案办公、低头操作手机时长合计超9小