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动静脉造瘘同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________诊断：__________________________________目前肾功能情况：eGFR____ml/min/1.73m2，血液透析预期时长：□临时（≥3个月）□长期（≥1年）

为保障您的诊疗权益，现将您拟接受的动静脉内瘘成形术相关诊疗信息充分告知如下，本告知内容结合您的个体病情、血管条件、基础健康状况制定，所有临床数据均来自国内外肾脏病学会、血管外科协会发布的权威诊疗指南及本中心的临床统计结果，您及家属可就相关内容提出疑问，医护人员将为您做出针对性解答。

您目前因慢性