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医院医保病历规范书写制度

第一章总则

第一条为规范医院医保病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗保险基金安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市关于医疗保险支付方式改革（DRG/DIP）的相关政策要求，结合本院实际工作情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于医院所有涉及医疗保险服务的临床科室、医技科室及相关医务人员。凡在本院就诊的参保患者，其病历的书写、整理、保存、利用及质量管理，均须遵守本制度。

第三条医保病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历不仅是医疗过程的法律凭证，更是医保基金支付、DRG/DIP分组付费、医保审核监管的核心依据。医务人员必须依法依规书写，严禁篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

第四条医保病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。在书写过程中，若出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第五条实施电子病历管理时，电子病历系统应当设置严格的权限管理和分级授权制度，确保病历书写的身份认证和操作留痕。医务人员应当按照规定时限完成电子病历的书写和提交，系统自动记录书写、修改、审签等全过程的时间戳和操作人信