居家医疗服务知情同意书.docx

居家医疗服务知情同意书

为规范居家医疗服务行为，保障医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗机构管理条例》《居家医疗服务管理规范（试行）》《关于进一步推进居家医疗服务发展的指导意见》等法律法规及政策文件要求，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就居家医疗服务相关事宜达成如下知情同意约定，双方共同遵守。

第一条双方基本信息

（一）甲方（服务对象及委托方）信息

服务对象姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________________________

居住详细地址：__________省______