绝育手术知情同意书.docx

绝育手术知情同意书

患者基本信息：

姓名：________________________性别：□男□女年龄：________民族：________

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶生育史：已生育子女____人，现有存活子女____人

既往病史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□肝肾疾病□血液系统疾病□精神疾病□传染病史□腹部手术史□过敏史：_______□其他：________________________

体格检查：体温____℃脉搏____次/分呼吸____次/分血压____/____mmHg体重____kg

专科检查：

（男性）外生殖器发育情