绝育手术知情同意书模板.docx

绝育手术知情同意书模板

受术者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______民族：______身份证号：__________________________户籍地址：__________________________现居住地址：__________________________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶生育史：已生育子女数：______末次分娩/流产时间：__________女性受术者末次月经时间：__________联系电话：__________紧急联系人姓名：__________与受术者关系：__________紧急联系