脊柱推拿复位知情同意书.docx

脊柱推拿复位知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______

身份证号：__________________________病案号/就诊登记号：__________

联系地址：________________________________________邮政编码：______

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

就诊日期：______年______月______日就诊科室：__________接诊医师：__________

主诉：___________________