多重耐药结核特殊人群流行病学调查表.docx

多重耐药结核特殊人群流行病学调查表

本调查表适用于多重耐药结核（含耐多药结核、利福平耐药结核、广泛耐药结核，下同）相关特殊人群的流行病学调查，涵盖基线筛查、危险因素追溯、随访管理全流程数据采集，所有调查人员需经耐多药结核防控专业培训合格后方可开展填写工作，所有内容需客观、真实、准确，不得虚构、漏填，涉及个人隐私的信息由调查机构指定专人加密留存，仅用于结核病防控公共卫生服务，不得对外泄露。填写要求如下：1.所有标注为必填项的内容不得空缺，调查对象无法准确回忆的信息需标注“无法核实”；2.选择题请在对应选项前的□划√，可多选的选项需勾选所有符合的条目，需补充说明的内容在“其他”后的横线处填写；3.