多重耐药菌死亡病例流行病学调查表.docx

多重耐药菌死亡病例流行病学调查表

调查基本信息

调查发起单位：□医院感染管理科□疾病预防控制中心□医政管理部门□其他____

调查启动时间：____年____月____日

调查对象类型：□住院死亡病例□社区死亡病例□其他____

调查员姓名：____、____

调查方法：□现场流调□病历回顾□环境采样□同源性检测□密切接触者排查□其他____

资料完整性评价：□完整（病历记录、检验结果、防控记录全部可追溯）□部分缺失（缺失内容：____）□严重缺失（无法支撑流行病学结论）

一、病例基础信息

1.身份标识：匿名编码____，性别：□男□女，年龄：____岁，身份证号：_