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全耐药菌死亡病例流行病学调查表.docx

全耐药菌死亡病例流行病学调查表.docx

    全耐药菌死亡病例流行病学调查表

    【病例唯一识别码：□□□□□□（6位行政区划代码+4位年份代码+4位流水号，共14位，由调查单位统一编制）】

    1病例基础信息

    1.1人口学信息

    姓名：性别：□男□女年龄：岁（月龄：月龄，仅3岁以下儿童填写）身份核验标识：（按个人信息保护要求加密存储，调查结束后统一脱敏）户籍地址：省（自治区/直辖市）市（州）县（区）街道（乡镇）社区（村）现住址：省（自治区/直辖市）市（州）县（区）街道（乡镇）社区（村）职业：□医疗机构工作人员□养老/托育/监所等封闭场所工作人员□食品加工从业人员□交通运输从业人员□学生□农民□

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