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社区聚集性病例流行病学调查表

▌个案基础信息登记

1.核心身份信息：姓名_______、性别_______、年龄_______岁、民族_______、身份证号___________________________、职业___________________________（离退休人员/教职工/学生/医护人员/公共服务从业者/个体工商户/货运从业者/其他，需标注具体工作单位/就读学校，无业需注明）、所属社区_________街道_________社区第_______网格、现住址_______楼栋_______单元_______层_______号、户籍地___________________________、有效联络方式（流调队专属加密台账存档，严禁外泄）、医保类型_______（职工医保/居民医保/新农合/无医保/其他）。

2.健康基础信息：是否有基础性疾病□是□否，如有请勾选：□高血压□2型糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□脑卒中后遗症□慢性肾功能不全□免疫缺陷类疾病（含长期服用免疫抑制剂）□恶性肿瘤□妊娠（孕周_______周）□其他_________；是否有明确的药物过敏史□是□否，过敏药物名称_________；体重指数（BMI）_______kg/㎡，是否有吸烟史□是□否，是否有长期饮酒史□是□否。

3.疫苗接种信息：是否完成相关