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西尼罗病毒职业暴露流行病学调查表

本调查表为西尼罗病毒职业暴露专项流行病学调查用表，适用于医疗卫生机构、疾病预防控制机构、畜牧兽医监测机构、口岸检疫机构、野生动物监测机构、消杀服务机构、生物医药研发单位等所有可能接触西尼罗病毒易感宿主、感染性样本、污染环境、活病毒毒株的从业人员发生职业暴露后的个案调查。首次调查需在暴露发生后24小时内完成，随访项按要求频次补充填报，所有信息需经双人复核后录入职业暴露监测数据库，数据仅用于职业暴露风险研判、干预措施制定与感染防控效果评估，严格落实隐私保护要求，不得向无关第三方泄露。

调查编号：□□□□□□□□□□□□□□（编码规则：前6位为调查单位所在地县级行政区划代码，中间4位为调查年份，后4位为当年当地个案流水号）

调查单位：________________________

首次调查日期：____年____月____日____时

末次随访调查日期：____年____月____日

调查对象是否同意参与调查：□是□否（如选否需注明原因：________________________）

一、暴露人员基础信息

1.姓名：___________性别：□男□女年龄：____岁

2.身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

3.户籍所在地：____省____市____县（区）____街道（乡镇）

4.现居住地址：____省____市____