冷链食品相关食物中毒重点病例流行病学调查表.docx

冷链食品相关食物中毒重点病例流行病学调查表

填写说明：本调查表适用于经初步研判怀疑与冷链食品相关的食物中毒散发病例、聚集性疫情重点个案的流行病学调查，所有调查内容需由2名及以上经过食源性疾病流行病学调查培训的工作人员完成，调查信息需尽量通过现场走访、实物核对、监控调取、官方系统溯源等方式核实，避免仅依靠受访者回忆填报，所有必填项不得空缺，确实无法获取的信息需标注“无法核实”并说明原因。

一、病例基础信息

1.1身份识别信息：病案号____________、身份证号________________________、姓名________、性别□男/□女、出生日期________年____月___