基孔肯雅热职业暴露流行病学调查表.docx

基孔肯雅热职业暴露流行病学调查表

调查编号：□□□□□□（年份）-□□□□□□（地区行政区划编码）-□□□□（流水号）

调查单位：___________________________

调查日期：______年____月____日

调查人员签字：_______________________

被调查人签字确认：___________________

用人单位名称：_______________________

用人单位所属行业：□口岸检疫□医疗卫生□林业管护□农业种植□户外建筑□环卫保洁□疾控流调/病媒防制□病原微生物实验室□跨境物流□涉外服务□边境巡护□航空/船舶乘务