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禽流感H52N45重点病例流行病学调查表

本调查表依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《人感染禽流感防控技术指南（2023版）》及H52N45禽流感防控专项技术要求制定，适用于H52N45禽流感确诊病例、疑似病例、无症状感染者的全流程流行病学调查、溯源排查、密接判定、风险评估及防控措施制定工作，所有调查人员需经专项培训合格后方可开展调查，所有采集信息需双人交叉复核，确保数据真实、准确、完整，无逻辑矛盾，调查表填写完成后需按要求时限上报并存档。

第一部分个案核心基础信息

所有信息需优先向病例本人核实，病例本人无法配合的可向共同居住家属、陪护人员、诊疗机构医护人员核实，确实无法核实的信息需标注“不详”并说明原因。

1.1身份识别信息

□确诊病例□疑似病例□无症状感染者□排除病例（注明排除依据：____）

个案编号：（由属地疾控部门统一编制，编码规则为“地区代码+年份+流水号”）

姓名：____性别：□男□女年龄：____岁（不足1岁填月龄）

身份证号：____（可选填写，仅用于跨部门数据匹配溯源）

户籍所在地：____省（自治区/直辖市）____市（州/盟）____县（区/旗）____乡（镇/街道）

现住址：____省（自治区/直辖市）____市（州/盟）____县（区/旗）____乡（镇/街道）____村（社区）____组（楼栋/单元