境外留学归来感染性病例流行病学调查表.docx

境外留学归来感染性病例流行病学调查表

填报说明：本调查表适用于境外留学归国人员中确诊/疑似感染性病例的流行病学调查工作，所有调查内容需由经培训合格的流行病学调查人员填写，信息采集需遵循“实事求是、应采尽采、精准溯源”的原则，所有时间信息需精确到小时，地点信息需精确到最小行政区划或具体场所门牌号，人员信息需核实身份证/旅行证件号码，确保所有信息可追溯、可验证。调查回溯期为病例发病前28天（如无明确发病时间则以阳性标本采集时间为节点向前回溯28天），覆盖常见输入性传染病的最长潜伏期，排查所有可能的暴露风险。

1.病例基础信息采集

1.1身份标识信息

1.1.1姓名（含曾用名）：________