水源性疾病死亡病例流行病学调查表.docx

水源性疾病死亡病例流行病学调查表

个案编码规则：编码共18位，第1-6位为病例现住址所在地区的国标行政区划代码，第7-14位为病例死亡日期（格式为YYYYMMDD），第15-17位为当年度辖区内水源性疾病死亡病例的顺序编码（从001开始依次排序），第18位为疾病分类码：1代表介水传染病类，2代表化学性水源性疾病类，3代表藻类毒素及其他生物毒素类水源性疾病，4代表其他未明原因水源性疾病，无法分类的填9。

一、病例基础信息

1.姓名：______（若为无名尸，填写“无名+顺序号”，身份待核实的标注“待核实”）

2.性别：□男□女□不详

3.年龄：______岁/______月龄/______