多重耐药军团菌重点病例流行病学调查表.docx

多重耐药军团菌重点病例流行病学调查表

□首次报告□订正报告

调查单位：_________________________

调查日期：____年____月____日

调查人员签字：_____________________

审核人员签字：_____________________

病例编号规则：省份代码（2位）+地市代码（2位）+区县代码（2位）+年份后2位+流水号（4位）

病例编号：_________________________

一、病例基础信息

姓名：___________性别：□男□女□不详国籍：___________

有效身份证件号：_______________