多重耐药梅毒螺旋体重点病例流行病学调查表.docx

多重耐药梅毒螺旋体重点病例流行病学调查表

一、调查基础信息

调查编号：□□□□□□□□□□□□□□（共14位，编码规则：前6位为现住址所在县区行政区划代码，中间4位为调查年份，最后4位为当年耐药病例流水号，由调查单位统一分配编码）

调查单位：_________________________

调查日期：______年____月____日

调查人员姓名：___________

调查人员所属单位属性：□疾控机构□皮肤性病诊疗机构□综合医院感染科/皮肤科□其他________

病例报告单位：_________________________

报告日期：______年____月____日