多重耐药阴沟肠杆菌重点病例流行病学调查表.docx

多重耐药阴沟肠杆菌重点病例流行病学调查表

流调编号：_______（编码规则：前4位为调查年份，中间6位为调查所属医疗机构组织机构代码后6位，最后4位为年度流水号，例：20240102030001）

一、病例基本信息

姓名：_______性别：□男□女年龄：_______岁身份证号：________________________

住院号/门诊就诊号：_________床位号：_______就诊/入住科室：_________科室类型：□重症医学科（ICU）□呼吸与危重症医学科□消化内科□肾内科□血液内科□泌尿外科□普外科□神经外科□烧伤科□老年医学科□儿科□