多重耐药支原体重点病例流行病学调查表.docx

多重耐药支原体重点病例流行病学调查表

本调查表适用于各级疾病预防控制机构、医疗机构对经实验室确认的多重耐药支原体感染重点病例开展流行病学调查使用，调查工作需在病例确诊后24小时内启动，初步调查需于7个工作日内完成，补充调查及风险评估需于14个工作日内完成，所有调查信息严格按照传染病防控隐私保护相关规定管理，仅用于耐药防控、疫情处置和公共卫生政策制定，不得对外泄露。

一、病例核心基础信息

1.1病例分类标识：

□散发病例□聚集性疫情关联病例□医院感染病例□重症病例□特殊人群病例（5岁儿童、65岁老年人、免疫低下人群、孕产妇）

姓名：__________性别：□男□女年龄