人感染H7N9禽流感重点病例流行病学调查表.docx

人感染H7N9禽流感重点病例流行病学调查表

流调编号：□□□□□□-□□□□-□□□□（前6位为县区级行政区划代码，中间4位为调查年份，后4位为病例流水号）

调查单位：___________________________调查日期：______年______月______日调查人员签字：___________复核人员签字：___________

一、病例基本信息

1.姓名：___________性别：□男□女出生日期：______年______月______日实足年龄：______岁/______月龄（1岁及以下填写月龄）

2.身份证号：_____________________