军团菌暴发疫情流行病学调查表.docx

军团菌暴发疫情流行病学调查表

1接报与初步核实信息

1.1接报核心信息

1.1.1接报时间：____年____月____日____时____分，接报单位：____（属地疾病预防控制机构/卫生健康行政部门/公共卫生应急指挥机构），接报人员：____，职务/职称：____。

1.1.2上报主体类型：□三级医疗机构□二级医疗机构□基层医疗卫生机构□第三方医学检验机构□集体单位（学校/企业/工地/养老机构/商业场所等）□跨区域协查通报□其他____。

1.1.3上报核心内容：首发病例发病时间____年____月____日，截至上报时累计报告病例数____例，其中重症