甲肝死亡病例流行病学调查表.docx

甲肝死亡病例流行病学调查表

□初次调查□补充调查调查编号：___________调查机构：___________调查人员：___________调查日期：____年____月____日报告单位：___________报告时间：____年____月____日病例发现途径：□医疗机构报告□密接筛查发现□疫情主动监测发现□死因监测推送□其他___________

一、病例基本信息

1.姓名：___________性别：□男□女年龄：____岁民族：___________

2.职业：□托幼机构儿童□大中小学生□家务及待业□食品从业人员□医疗卫生人员□教师