入境人员肠道病毒感染病例流行病学调查表.docx

入境人员肠道病毒感染病例流行病学调查表

个案编号：□□□□□□□□□□（填写说明：共10位，前4位为调查年份，第5-6位为入境口岸行政区划代码后2位，第7-10位为年度个案流水号，如2024年上海口岸第32例个案编号为2024310032）

姓名：________________________（外籍人员需同时填写护照登记的外文姓名，港澳台人员填写有效证件登记姓名）

性别：□男□女□不明

年龄：____周岁____月龄（填写说明：1周岁及以下人员需同时填写月龄，1周岁以上仅填写周岁）

国籍/地区：________________________

证件类型：□普通护照□公务护照□