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养老机构老年人慢病管理实施方案及流程

为规范养老机构入住老年人慢性疾病管理，延缓慢病进展，减少急性发作及并发症发生率，提升老年人生存质量，结合养老机构运营实际及《中国老年高血压管理指南2023》《中国2型糖尿病防治指南2022版》《老年慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2021年）》等国家级规范标准，制定本实施方案，全流程覆盖慢病筛查、建档、干预、监测、转诊、随访全环节，适用于本机构所有60周岁以上、经二级及以上医疗机构确诊存在慢性疾病的入住老年人。本方案所有操作标准均经过老年医学专业人员论证，可直接落地执行。

1.组织架构与职责分工

1.1成立机构慢病管理专项工作组，由机构主要负责人任组长，驻点执