商场暴发疫情流行病学调查表.docx

商场暴发疫情流行病学调查表

本调查表由属地疫情防控指挥部流调溯源专班（含疾控专业人员、公安溯源警力、基层医疗卫生机构工作人员、商场属地街道工作人员、商场防疫专员）联合填报，所有填报内容需严格对照监控回溯记录、人员访谈笔录、核酸检测报告、场所消杀台账、大数据行程轨迹等多源信息交叉核验，确保数据真实可追溯，所有采集信息仅用于疫情风险研判及处置工作，严格按照个人信息保护相关规定加密存储，严禁对外泄露或用于非防疫用途。

1.涉疫商场基础信息采集

1.1基础属性信息

1.1.1商场标准名称：____1.1.2所在行政区划：____市____区____街道____社区，具体地址门牌号：____1