呼吸道传染病住院治疗病例流行病学调查表.docx

呼吸道传染病住院治疗病例流行病学调查表

一、病例基本信息

（一）人口学核心信息

1.身份标识：姓名____、性别□男□女□其他、年龄____岁（不满1岁填月龄____、不满1月龄填日龄____）、身份证号________________________、户籍地址____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）____组____号、现住址____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）____小区（自然村）____号楼____单元____室（如为集体居住填宿舍地址、工棚地址）。

2.职业分类（可多选，选“其他”需备注具体内容）：□托幼儿童（所在