多重耐药流感嗜血杆菌重点病例流行病学调查表.docx

多重耐药流感嗜血杆菌重点病例流行病学调查表

填报说明：本调查表适用于各级疾控机构、医疗机构对经实验室确认的多重耐药流感嗜血杆菌（MDR-Hi，定义参照全国细菌耐药监测网标准：对β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类、磺胺类等3类及以上常用抗菌药物同时呈现耐药的流感嗜血杆菌）感染重点病例的流行病学调查，所有填报项需经调查人员核实后填写，未明确信息标注“不详”，数值类指标保留1位小数，时间类指标精确到小时，漏项率控制在5%以内，错误率控制在2%以下，调查工作需在病例确诊后24小时内启动，72小时内完成核心信息填报。

一、病例基础信息

1.身份标识：姓名____、性别□男/□女、身份证号________