呼吸道传染病疑似病例流行病学调查表.docx

呼吸道传染病疑似病例流行病学调查表

□首次调查□补充调查调查编号：__________流调溯源码：__________

【一、个案基础信息】

1.个人身份信息：

姓名：__________性别：□男□女出生日期：____年____月____日年龄：____岁/____月龄（3岁填写月龄）民族：__________身份证号：__________________________国籍：__________户籍地：____省____市____县（市、区）____乡（镇/街道）____村（社区）____门牌号现住址：____省____市____县（市、区）____乡（镇/街道