呼吸道感染伴高热病例流行病学调查表.docx

呼吸道感染伴高热病例流行病学调查表

调查流水号：________________________

调查机构类别：□公立医疗机构（□综合医院□专科医院□基层医疗卫生机构□疾病预防控制机构）□第三方检测机构□其他

调查开展日期：____年____月____日____时

调查人员姓名：________

调查人员资质：□临床医师□公共卫生医师□检验技师□护理人员□专职流行病学调查员□其他

病例报告来源：□重点人群主动监测发现□医疗机构就诊报告□社区网格化排查发现□密切接触者筛查发现□重点场所例行检测发现□疫情线索推送发现□其他

病例人口学基础信息

病例姓名：______