呼吸道感染伴咳痰病例流行病学调查表.docx

呼吸道感染伴咳痰病例流行病学调查表

基本信息栏

1.身份信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____周岁（婴幼儿填____月龄）民族：____身份证号：________________________

职业：__________（可选分类：医务人员、托幼机构工作人员、中小学/培训机构教职工、养老/福利机构工作人员、进口冷链从业者、口岸边检工作人员、公共交通从业人员、餐饮服务人员、建筑工地工人、在校学生、学龄前儿童、家务及待业、离退休人员、农民、工人、其他__________）

是否为重点防控人群：□是□否重点人群类型：□65岁及以上老年人□5岁及以下儿童□孕