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禽流感H30N23重点病例流行病学调查表

一、个案基本信息

（一）核心标识

1.个案编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（编码规则：前6位为县（区）级行政区划代码，第7-10位为调查年份，第11-14位为确诊月日，第15-18位为当年辖区病例流水号，由调查单位统一编制）

2.患者姓名：___________性别：□男□女年龄：____岁（月龄：____月龄，适用于3岁以下儿童）

3.户籍地址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组（小区）____号

4.现住址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____组（小区）____号（与户籍地址一致的可标注“同户籍”）

5.职业分类：□01禽类养殖从业人员（含养殖散户、规模养殖场工作人员）□02禽类屠宰/加工从业人员□03活禽交易市场从业人员（含摊主、保洁、管理方人员）□04禽类运输/配送从业人员□05野鸟/野生动物监测、管护、研究从业人员□06兽医（含官方兽医、执业兽医）□07禽产品经营从业人员□08学生□09农民（非涉禽）□10企事业单位职员□11离退休人员□12学龄前儿童□13其他（请注明：___________）

6.重点职业人群标识：□是（属上述01-07类职业）□否

7.基础健康状况：

（1）基础疾病史：