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病历质量监控管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进，依据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度。

第二条定义

本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历质量监控是指对病历形成全过程进行的规范化管理、监督、检查与评价活动。

第三条适用范围

本制度适用于本院所有从事医疗、护理、医技等工作的人员在医疗活动中形成的各类病历的质量管理。

第四条基本原则

病历质量监控遵循“统一领导、分级负责、全程监控、注重实效、持续改进”的原则，坚持以患者为中心，以医疗质量与安全为核心。

第二章组织与职责

第五条组织领导

医院成立病历质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、病案管理、信息、临床科室及相关医技科室负责人。委员会负责统筹规划、指导、协调全院病历质量管理工作。

第六条管理部门职责

医务部（或质控部，下同）作为病历质量管理的常设办事机构，负责：

1.具体组织实施本制度及相关配套文件；

2.制定并完善病历质量评价标准及奖惩办法；

3.组织开展病历质量的日常检查、定期抽查与专项检查；

4.收集、汇总、分析病历质量数据，定期向病历质量管理委