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儿科低体重儿疾病病历模板

一、入院病历书写规范模板

（一）一般项目

姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[具体日龄/小时龄]民族：[民族]

出生日期：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]入院日期：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]

记录日期：[YYYY年MM月DD日HH时MM分]病史陈述者：[患儿父母/监护人]可靠程度：[可靠/基本可靠]

出生地：[省/市/区]现住址：[详细住址]

（二）主诉

[核心症状/体征]+[持续时间]

示例：发现体重低于同龄儿3天，伴吃奶差1天。

或：胎龄[XX]周，生后[XX]天，因“低出生体重”入院。

（三）现病史

患儿系G[XX]P[XX]，胎龄[XX]周[XX]+[XX]天，于[YYYY年MM月DD日]在[分娩方式：剖宫产/顺产/产钳助产]下娩出。出生体重[XXXX]g（2500g），身长[XX]cm，头围[XX]cm。Apgar评分1分钟[XX]分，5分钟[XX]分，10分钟[XX]分。羊水情况：[I度/II度浑浊/清亮]，量[XX]ml，胎盘情况：[正常/老化/钙化]，脐带情况：[正常/绕颈/过细/扭转]。

生后即开奶/开奶时间[XX]小时，喂养方式为[母乳/配方奶/混合喂养]，吸吮力[强/中/弱]，吞咽协调[是/否]。生后[XX]小时排胎便，[XX]小时排黄便。生后[XX]小时排尿，尿色[清黄/茶色/