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康复医疗文书书写规范与模板

为进一步规范各级各类医疗机构康复医学科医疗文书书写行为，保障康复医疗质量安全，依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《康复医学科管理规范（2012年版）》、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）、《医疗质量管理办法》（国卫医发〔2016〕10号）、WS/T782-2021《康复医学常用术语分类与编码》相关要求，制定本套书写规范与直接可用的模板，所有康复医疗从业人员在日常诊疗活动中必须严格遵照执行。

康复医疗文书书写通用准则

书写康复医疗文书必须使用蓝黑墨水或者碳素签字笔，禁止使用圆珠笔、铅笔、易褪色的红色墨水书写，电子打印版本必须使用不可擦除的A4幅面打印输出，左侧预留2.5cm装订边，上下边距各预留2cm，右侧预留1.5cm，打印字体统一使用五号宋体，行间距设置为1.5倍。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保持原记录清晰可辨，在错字右侧标注正确内容，同时签署修改人全名、注明修改具体时间，严禁采用刮、粘、涂、贴等方式掩盖或者去除原来的字迹，单页文书修改错字数量不得超过3处，单处修改错字数量不得超过3个，超出修改限额的必须重新誊写整页文书。

所有康复医疗文书的内容必须完全客观真实，禁止使用模糊性描述表述功能状态，不得出现“患者大概走不稳”“患者肢体活动不太好”这类无量化依据的内容，所有功能描述必须对应可测量的