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CT诊断报告书写规范与质量标准

为进一步规范各级医疗机构CT诊断报告的书写行为，统一报告质量判定标准，保障临床诊疗信息传递的准确性，切实维护患者诊疗安全，依据《医疗机构诊断报告书写基本规范》（国卫医发〔2016〕24号）、《放射学诊断报告质量控制指南》WS/T780-2021、《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）、《放射诊断管理规定》（卫生部令第46号）等相关文件要求，结合国内CT诊疗技术临床应用实际情况，制定本规范与质量标准，所有开展CT检查服务的各级各类医疗机构必须严格遵照执行。本规范覆盖所有类型CT检查的报告产出场景，包括常规平扫CT、常规增强CT、CT血管造影、CT静脉造影、能谱CT、低剂量CT筛查、CT引导下穿刺术前定位扫描、术后随访CT等全品类CT检查项目。

CT诊断报告书写通用基础要求

所有CT诊断报告必须采用结构化书写框架，不得使用完全自由排版的非标准化格式，报告所有内容需可追溯、可修改留痕，不得出现无法确认书写人、审核人的空白内容。报告首页顶部必须明确标注医疗机构全称、放射科/影像科名称、CT检查设备型号，不得出现无所属机构标识的裸报告。患者基本信息板块的所有字段不得空缺，其中姓名必须与患者有效身份证件完全一致，不得使用昵称、缩写或代称；年龄字段需精确标注，新生儿需标注出生天数、婴幼儿标注月龄、14岁以上人群标注精确周岁，不得笼统使用“儿童”“