医疗机构医疗服务合同.docxVIP

医疗机构医疗服务合同

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]，法定代表人/负责人：[姓名]，地址：[地址]，联系电话：[电话]，医疗机构执业许可证编号：[编号]。

乙方（患者/患者家属/法定代理人/授权委托人）：[患者姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[电话]。（若为患者家属/法定代理人/授权委托人，还需注明与患者关系，并提供其本人身份证信息及授权文件）。

鉴于：

1.甲方是经卫生行政部门核准登记，合法取得医疗机构执业许可证的医疗机构，具备提供相应医疗服务的资质和能力。

2.乙方因健康原因需要甲方提供医疗服务。

3.根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规及规章，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，就乙方向甲方购买医疗服务事宜，订立本合同。

第一条服务内容与范围

1.1患者基本信息与病情摘要：

乙方（或其代理人）向甲方如实提供患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、重要的检查结果（如已在外院进行检查）等与诊疗相关的真实信息。甲方对乙方提供的信息进行核实和记录。

1.2诊断方案：

甲方根据乙方提供的病情信息及甲方进行的初步问诊、体格检查，初步诊断为：[初步诊