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儿科心胸外科疾病病历模板.docx

儿科心胸外科疾病病历模板

一、入院记录

【一般项目】

姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[x岁/x个月/x天]民族：[民族]

出生日期：[YYYY年MM月DD日]籍贯：[省/市/县]婚否：[未婚]

入院日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]记录日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

病史陈述者：[患儿父母/监护人]可靠程度：[可靠/基本可靠]

【主诉】

需简明扼要地概括患儿就诊的主要原因及持续时间，通常不超过20个字。

示例：发现心脏杂音x个月；或体检发现心脏畸形x天；或出生后口唇发绀、气促x小时。

【现病史】

详细记录患儿从起病到就诊时的病情发生、发展、演变及诊疗经过。需围绕主诉进行展开，重点描述先天性心脏病或胸廓畸形的症状特点。

1.起病情况：详细描述发现疾病的时间、地点及方式。例如：患儿于x个月前因“上呼吸道感染”在当地医院就诊时，听诊发现心脏杂音，当时无发绀、无呼吸困难，未予特殊治疗。或：患儿出生后即出现口唇青紫，哭闹时加重，伴有呼吸急促。

2.主要症状特点：

症状一：呼吸困难/气促。描述诱因（如哭闹、喂奶、活动）、持续时间、缓解方式（如休息、吸氧）。是否伴有三凹征、鼻翼扇动。

症状二：发绀。描述部位（口唇、指趾端、甲床）、程度（青紫、暗红）、出现时间（持续性、差异性或仅哭闹时）、有无杵状指（趾）。