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病历书写基本规范

一、病历书写的重要性与基本原则

病历书写的重要性不言而喻。它是临床诊疗决策的重要依据，是教学、科研工作的宝贵资料，是医疗纠纷处理、司法鉴定的法定证据，也是衡量医院管理水平和医务人员业务能力的重要标志。因此，在病历书写过程中，必须恪守以下基本原则：

*客观真实性原则：病历内容必须客观反映患者的真实情况，所有数据、症状、体征、检查结果及诊疗措施均应来源于临床实践，杜绝主观臆断、虚构或篡改。

*准确完整性原则：记录应准确无误，用词规范，字迹清晰（若为手写），语句通顺，避免歧义。内容应全面完整，涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全部医疗活动。

*及时规范性原则：病历记录必须在规定时间内完成，确保医疗行为的时效性。书写格式、术语、缩写等应符合国家及医疗机构的统一规范。

*科学逻辑性原则：病历记录应体现疾病发生、发展、转归的自然规律，以及诊疗思维的逻辑性和连贯性。

二、门（急）诊病历书写要求

门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊时的原始记录，要求简明扼要、重点突出。

*就诊基本信息：包括就诊时间（精确到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史（必要时）、体格检查（重点阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、初步诊断、处理意见（处方、检查项目、治疗方案、医嘱及注意事项）以及医师签名。