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病历书写与医疗文书管理手册（执行版）

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写的基本原则与法律地位

核心定义与法律属性：病历是记录患者从入院到离院全过程医疗活动的载体，具有“唯一性”和“真实性”的法律属性。根据《医疗质量管理办法》，病历是医疗活动的原始记录，是诊断、治疗、护理及科研、教学、管理的重要依据，任何单位和个人不得擅自修改、伪造或隐匿。客观性与中立性原则：书写病历必须基于客观事实，严禁主观臆断或带有个人色彩的解释性描述。所有记录应使用中性、规范的医学术语，避免使用“我觉得”、“大概”、“可能”等主观词汇，确保记录内容经得起法律检验。

连续性原则：病历书写必须保持时间上的连续性，从首次记录到最终归档，记录内容应前后一致，不得出现前后矛盾、涂改不清或记录中断的情况，确保医疗全过程的可追溯性。及时性原则：病历书写必须在患者病情发生变化或诊疗护理过程中立即进行，严禁事后补记。对于抢救或急危重症患者，应在抢救结束后6小时内据实补记，但补记内容需与抢救记录一致，并签名确认。规范性原则：病历书写必须符合《病历书写基本规范》及医院内部管理制度，使用统一的病历模板和标准术语，确保不同科室、不同人员之间能准确理解病历内容，避免歧义。

完整性原则：病历必须包含患者基本信息、病史采集、体格检查、辅助检查结果、诊疗计划、医疗措施、护理记录、手术记录及出院小结等完整内容