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2025年医疗机构管理与医疗质量提升手册

第1章医疗机构治理结构与合规管理

1.1法人治理结构与权责配置

明确“三会一层”架构下权责边界，院长作为行政首脑需统筹资源，党委书记履行党建统领职责，董事会承担重大战略决策，监事会独立行使监督权，确保决策科学、执行有力、监督到位。建立院长办公会、医疗质量管理委员会等议事机制，将合规指标纳入院长绩效考核，实行“一票否决制”；明确医务、护理、医疗、药剂等职能部门在医疗质量与安全中的具体职责清单，杜绝推诿扯皮。

推行院长负责制下的权责清单化管理，制定《医疗机构主要负责人履职负面清单》，严禁违规干预医疗技术决策、违规处罚医务人员、违规减免医疗费用等行为，确保权力在阳光下运行。构建“决策-执行-监督”闭环管理体系，要求决策层在制定年度经营计划时必须同步规划合规风险预案，执行层需定期向决策层汇报合规执行情况，形成上下联动的工作合力。实施院长履职终身负责制，将合规管理成效与院长年度目标责任书挂钩，对因履职不力导致发生重大医疗安全事件或严重违规行为的，启动问责程序并追究法律责任。

建立跨部门协同联动机制，由院长牵头定期召开合规协调会，解决医疗纠纷、医保基金使用、设备采购等跨部门难点问题，确保治理结构高效运转。

1.2内部控制体系建设与运行

依据《医疗机构管理条例》及国家卫健委相关规定，构建覆盖采购、药品耗材、设备、基建、财务