2026年北兴辖区居民健康干预活动需求评估问卷.docxVIP

2026年北兴辖区居民健康干预活动需求评估问卷

一、基本信息部分

1.您的居住地属于北兴辖区哪个街道/社区？

A.XX街道

B.XX街道

C.XX街道

D.XX街道

E.XX街道

F.其他（请注明）______

2.您的性别是？

A.男

B.女

3.您的出生年份是？______年

4.您目前的最高学历是？

A.初中及以下

B.高中/中专/技校

C.大学专科

D.大学本科

E.硕士研究生及以上

5.您目前的主要职业状况是？

A.在职（全职）

B.在职（兼职/灵活就业）

C.离退休人员

D.在校学生

E.待业/无业

F.其他（请注明）______

6.您目前的婚姻状况是？

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

7.过去一年，您的家庭年总收入大约在哪个范围？

A.5万元及以下

B.5万-10万元（不含10万）

C.10万-20万元（不含20万）

D.20万-30万元（不含30万）

E.30万-50万元（不含50万）

F.50万元及以上

二、健康状况与生活方式评估

8.您如何评价自己目前的整体健康状况？

A.非常好

B.好

C.一般

D.差

E.非常差

9.您是否被医生明确诊断患有以下慢性疾病？（可多选）

A.高血压

B.糖尿病

C.冠心病/其他心脏疾病

D.脑卒中（中风）或短暂性脑缺血发作

E.慢性阻塞性肺疾