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医保患者身份核验及结算制度

第一章总则

一、制度制定背景与目的

为深入贯彻落实国家及省市关于深化医疗保障制度改革的各项决策部署，进一步加强医疗保障基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、合理使用，本医疗机构依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规，结合本院实际业务运行情况，特制定本制度。本制度旨在规范医保患者就医全流程中的身份核验与费用结算行为，通过建立健全全链条、多维度的风控体系，杜绝冒名顶替、虚假住院、挂床住院等违规现象，切实保障参保人员的合法权益，维护医保制度的公平性与可持续性。

二、基本原则

1.实名制就医原则：所有医保患者在挂号、就诊、检查、治疗、住院及结算等各个环节，必须严格执行实名制管理规定，确保“人、证、卡”三者一致。

2.合规性原则：医保结算必须严格遵循基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准（以下简称“三目目录”）及支付政策，严禁超范围、超标准、重复计费。

3.安全可追溯原则：身份核验过程与结算数据必须全程留痕，实现电子化、信息化记录，确保每一笔医保费用的来源清晰、去向明确、责任可究。

4.服务便民原则：在严格监管的同时，优化结算流程，减少患者跑腿次数，推进“一站式”结算和线上支付服务，提升患者就医体验。

三、适用范围

本制度适用于在本医疗机构就诊的所