标准化临床护理查房文书书写模板.docxVIP

标准化临床护理查房文书书写模板

一、基本信息

1.查房时间

年月日时分

2.查房类型

[__]日常护理查房

[__]专科护理查房

[__]护理教学查房

[__]护理质量评估查房

3.患者信息（红色箭头表示必填）

科室：________________

床号：________________

姓名：________________性别：□男□女年龄：________岁

入院日期/手术日期：____年__月__日

诊断：

护理级别：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

主管护士：__________职称：__________资质分类：□N0□N1□N2□N3

二、查房目的

□新入院患者评估

□手术后患者特殊护理评估

□危重/特殊患者病情观察

□慢性病稳定性患者综合评估

□新技术/新方法应用评估

□护理质量专项检查

三、体格检查与评估要点（橙色箭头表示优先评估项）??

1.生命体征

T:℃P:__次/分R:__次/分BP:/mmHg

2.意识状态

□清醒□漠漠□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其他：____

3.专科体征

伤口/引流管：

切口/造口：渗血/VTE防治：□泡沫敷料□弹力绷带□空气压力治疗

引流管：量色性质□正常□异常（颜色/性状/量变化）：______