医保七个全覆盖监管落地应对策略(1).pptx

2026/06/18医保七个全覆盖监管落地应对策略汇报人：医保合规管理部

目录政策背景：七个全覆盖时代来临监管手段：三条硬招如何落地影响评估：从选择题到必答题医院应对：构建合规管理体系医务人员应对：守住执业驾照行动路线：分阶段落地措施010203040506

政策背景：七个全覆盖时代来临01

政策出台背景与动因医保基金是人民群众的看病钱救命钱，基金安全事关民生福祉与社会稳定基金跑冒滴漏问题尚未彻底根治欺诈骗保行为时有发生，分解住院、高编高套、串换项目等问题屡禁不止骗保方式隐蔽化、专业化、复杂化从简单虚假住院发展到利用DRG/DIP漏洞、倒卖回流药、新型违规基金使用主体日益多元从传统医疗机构扩展到零售药店、互联网医疗平台、长护险服务机构等2026年4月10日国家医保局第11次党组会审议通过2026年5月13日正式印发（医保发〔2026〕11号）2026年5月14日湖南长沙启动2026年度国家医保基金飞行检查

七个全覆盖的七个维度维度覆盖内容核心意义覆盖地区全国所有统筹地区消除地域监管盲区覆盖主体定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位从供方到需方全链条监管覆盖类型综合医院、中医医院、专科医院、护理院、连锁药店、单体药店全类型覆盖覆盖性质公立（含部队）、民营、私人破除所有制差异，一视同仁覆盖规模大、中、小不论规模大小均在监管视野内覆盖场景线上线下、就地、远程适应医疗服务模式多样化覆盖险