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临床医学诊疗常规与操作手册（执行版）

第1章患者识别与风险评估

1.1身份核实与知情同意

在患者到达诊区的第一时间，必须执行“三查七对”中的身份核对流程，即核对姓名、病历号、出生日期及性别，并立即进行双人核对，确保核对结果与患者手持的身份证、医保卡或住院证完全一致，任何信息不符均视为身份未核实，严禁直接开始诊疗。对于无法当场出示有效证件的老年患者或认知障碍者，应启动“家属代查”机制，由两名以上医护人员共同在场，通过询问家属、核对家属提供的患者信息或调取电子病历系统记录进行二次确认，并签署《患者身份确认记录单》。

在进行任何侵入性操作、开具处方或进行手术前，必须向患者或其法定代理人详细解释诊疗方案、预期效果、可能出现的并发症、替代方案及风险，确保患者充分理解，并获取患者本人或监护人的书面知情同意书，签字处需明确注明“已阅读并理解”。若患者为未成年人或无民事行为能力人，需由监护人代为签署知情同意书，同时必须核实监护人的身份及监护关系证明（如户口本、关系证明），并记录监护人联系方式及紧急联系人信息，以便在紧急情况下及时联络。对于精神障碍患者，需先进行精神科会诊评估，确认其是否具备签署知情同意书的民事行为能力，若评估为无行为能力，则需由监护人签字，并在病历中详细记录评估过程及监护人的授权情况。

所有知情同意过程必须全程录音录像，记录内容包括患者提问、解释要点、签字时间、